新生兒壞死性小腸結腸炎

　　新生兒壞死性小腸結腸炎是由于多種引起腸粘膜損害，使之缺血、缺氧的因素，導致小腸、結腸發(fā)生彌漫性或局部壞死的一種疾病。

新生兒壞死性小腸結腸炎

　　本病的病因：①腸道供血不足，如新生兒窒息、肺透明膜病、臍動脈插管、紅細胞增多癥、低血壓、休克等;②飲食因素，如高滲乳汁或高滲藥物溶液可損傷腸粘膜，食物中的營養(yǎng)物質(zhì)有利于細菌生長和碳水化合物發(fā)酵產(chǎn)生氫氣;③細菌感染，如大腸桿菌、克雷白桿菌、綠膿桿菌、沙門氏菌、梭狀芽胞桿菌等過度繁殖，侵入腸粘膜造成損傷，或引起敗血癥及感染中毒性休克加重腸道損傷。

　　病機探微

　　中醫(yī)學認為，本病的發(fā)生是由于正氣內(nèi)虛，感受熱邪所致。熱毒內(nèi)蘊，下移大腸，灼傷陰絡，致血不循經(jīng)，妄動妄行，胃腸功能障礙，血從大便而下。熱邪耗傷津血，血少津枯，影響血的運行，血阻脈絡而成瘀血。病久氣血乏源，而見氣虛之證。本病病位在腸，與脾胃有關。

　　本病初以邪實為主，病久氣血虧虛，病情輕重懸殊，進展迅速，臨證首先應辨別虛實。恨據(jù)其不同的臨床表現(xiàn)，常將其分為以下兩種證候類型。

　　1.熱毒蘊結

　　主證：腹瀉，便血，發(fā)熱，腹脹，腹痛，嘔吐，精神萎靡，面色蒼白，舌質(zhì)紅或暗紫，舌苔黃膩。

　　分析：本證多由邪熱蘊于大腸，熱傷血絡而致。熱蘊于內(nèi)，故見發(fā)熱。熱傷陰絡，血不循經(jīng)，故見便血。胃腸濕熱，運化失常，故見腹瀉，腹脹等癥。血溢脈外而成瘀血，瘀血阻滯而見腹痛等血瘀之象。

　　2.氣血虧虛

　　主證：為本病恢復期，上述臨床表現(xiàn)明顯緩解，見面色huang白，倦怠乏力，腹脹，唇舌色淡，苔薄白，脈細數(shù)，指紋沉穩(wěn)色淡。

　　分析：本證多由于病后脾胃功能失調(diào)所致。脾胃運化無力，氣血來源不足，故見面色huang白，倦怠乏力等癥。氣為血帥，氣虛則血滯，故在氣虛的同時，亦可見血瘀之象。

　　西醫(yī)診斷

　　病 史：常發(fā)生于生后3～10天。

　　癥 狀：1.腹脹：常為首發(fā)癥狀，伴腸鳴音減弱或消失。

　　2.嘔吐：嘔吐物帶膽汁或咖啡樣物。無嘔吐的患兒常可自胃中抽出含膽汁或帶咖啡樣胃內(nèi)容物。

　　3.便血：輕者僅為大便潛血陽性，重者則為果醬樣或鮮血便。

　　4.全身癥狀：早期可有反應差、嗜睡、體溫不穩(wěn)、呼吸暫停、心動過緩等。大多數(shù)病兒病情進展快，很快出現(xiàn)較重的感染中毒癥狀，精神萎靡、體溫不升、青紫或蒼白、四肢涼、休克、酸中毒，甚至頻繁呼吸暫停、呼吸衰竭、DIC、敗血癥及腸穿孔而死亡。

　　影象診斷：X線檢查：以小腸擴張為主要表現(xiàn)，伴多個細小液平面，腸曲排列紊亂，腸壁間隔增寬。腸壁間積氣，呈多囊狀、細條狀或環(huán)狀透亮影。胃壁和結腸壁也可有積氣。門靜脈積氣，自肝門向肝內(nèi)呈樹枝樣充氣影。腸穿孔時出現(xiàn)氣腹。

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　　實驗室診斷：

新生兒壞死性小腸結腸炎

　　1.血白細胞計數(shù)可正常、升高或減低。

　　2 血氣分析可有代謝性酸中毒。

　　便隱血試驗陽性。

　　糞便和血培養(yǎng)可陽性，以桿菌多見。

　　1.中毒性腸麻痹：當原發(fā)病為腹瀉或敗血癥時，易將壞死性小腸結腸炎誤診為中毒性腸麻痹，但后者無便血，X線片上無腸壁間積氣等。

　　2.機械性腸梗阻：X線腹平片上液平面的跨度較大，腸壁較薄，無腸壁間隙增寬模糊，無腸壁積氣，再結合臨床不難區(qū)別。

　　3.腸扭轉(zhuǎn)：此時機械性腸梗阻癥狀重，嘔吐頻繁，腹部X線平片示十二指腸梗阻影像，腹部陰影密度均勻增深，并存在不規(guī)則多形氣體影，無明顯充氣擴張的腸曲。

　　4.先天性巨結腸：有腹脹，X線片上有小腸、結腸充氣影，需與早期壞死性小腸結腸炎鑒別。前者有便秘史，無血便，X線片動態(tài)觀察無腸壁積氣征。

　　5.新生兒出血癥：生后2～5天出現(xiàn)，可以胃腸道出血為主，需鑒別。本病有生后未給予維生素K注射史，無腹脹，X線片也無腸道充氣和腸壁積氣，維生素K治療有效。

　　6.自發(fā)性胃穿孔：多由于先天性胃壁肌層缺損引起，常見于胃大彎近賁門處。病兒生后3～5天突然進行性腹脹，伴嘔吐、呼吸困難和發(fā)紺，X線平片腹部僅見氣腹，無腸壁積氣或腸管脹氣。

　　治法與方藥：

　　在治療上，急性期以清熱解毒，活血化瘀為主，恢復期以益氣健脾為主，佐以活血化瘀。

　　本病的治療可按臟腑氣血進行辨證，急性期重在祛邪，恢復期重在補虛。由于血瘀為其主要病機，故活血化瘀法應貫穿始終。

　　辨證選方

　　1.熱毒蘊結

　　治法：清熱解毒，活血化瘀。

　　方藥：葛根芩連湯加減。葛根、黃柏、紅花、三棱、莪術各6g，黃連、丹參各3g，大黃2g。嘔吐加姜半夏、旋覆花、代赭石;腹痛加金鈴子、延胡索。

　　2.氣血虧虛

　　治法：益氣健脾，活血化瘀。

　　方藥：四君子湯加減。黨參、茯苓各9g，當歸、川芎、白術各6g，甘草、紅花各3g。血虛明顯加雞血藤、阿膠珠;余熱末盡加黃連、葛根。

　　1.八寶五膽藥墨：具有涼血止血，清熱解毒，熄風定驚之功效。適用于本病屬熱毒蘊結者。每服0.25g，日服2次。

　　2.黃明膠：具有養(yǎng)陰止血的功效。適用于本病便血屬陰虛者。每服2g，日服2次。

　　3.止血膠：具有滋陰止血的功效。適用于本病便血屬氣陰兩虛者。每服2ml，日服3次。

　　專方驗方

　　1.三七白及散：參三七粉、白及粉各3～6g。以溫開水調(diào)成糊狀，口服或鼻飼給藥，每服3g，日服2次，便血停止后藥量減半，繼服3日。

　　2.導毒化瘀湯：黃連6g，黃芩1Og，大黃1Og，炒地榆1Og，炒槐花1Og，白頭翁1Og，丹皮1Og，炒枳實1Og，甘草3g。水煎，1劑分4次口服或鼻飼。另煎1劑保留灌腸，日2次。

　　3.解毒活血湯：紫花地丁16g，鳳尾草16g，劉寄奴16g，紅藤16g，地榆16g，仙鶴草31g。每日1劑，頻服。

　　4.清腸解毒湯：川軍6g，當歸6g，敗醬草6g，白芍6g，玄明粉2g，桃仁5g，丹皮5g，紅藤5g，地榆5g，枳實1Og。水煎，川軍后入，玄明粉沖服。日1劑，分3次服。

　　5.馬齒莧合劑：馬齒莧200g，生大黃1Og，蒲公英30g，槐花30g，桃仁5g，赤芍1Og，白芍1Og，生地榆1Og。馬齒莧取汁兌入煎液中，生大黃后下，全藥水煎。每劑藥服2日，頻服。

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　　西醫(yī)治療

新生兒壞死性小腸結腸炎

　　治療上以禁食、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡、供給營養(yǎng)及對癥為主。近年來由于廣泛應用全靜脈營養(yǎng)，加強支持療法，使本病的預后大大改善。

　　一、禁食

　　1.禁食時間：一旦確診應立即禁食，輕者5～10天，重者10～15天或更長。腹脹明顯時給予胃腸減壓。

　　2.恢復進食標準：腹脹消失，大便潛血轉(zhuǎn)陰，腹部X線平片正常，一般狀況明顯好轉(zhuǎn)。如進食后患兒又出現(xiàn)腹脹、嘔吐等癥狀，則需再次禁食。

　　3.喂養(yǎng)食品：開始進食時，先試喂5%糖水3～5ml，2～3次后如無嘔吐及腹脹，可改喂稀釋的乳汁，從每次3～5ml開始，逐漸加量，每次增加1～2ml，以母乳最好，切忌用高滲乳汁。

　　二、靜脈補充液體及維持營養(yǎng)

　　禁食期間必須靜脈補液，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，供給營養(yǎng)。

　　1.液量：根據(jù)日齡每日總液量為100～150ml/kg。

　　2.熱卡：病初保證每日209.2kJ/kg(5Okcal/kg)，以后逐漸增加至418.4～502.1kJ/kg(100～120kcal/kg)。其中40～50%由碳水化合物提供，45～50%由脂肪提供，10～15%由氨基酸提供。

　　3.碳水化合物：一般用葡萄糖，每天5～18g/kg，周圍靜脈輸注濃度++、血糖>7.28mmol/L，應減少糖的輸入;如血糖多次測定>11.2～16.8mmol/L，應加用胰島素0.25～0.5u/kg。

　　4.蛋白質(zhì)：常用6%小兒氨基酸注射液，開始以每日0.5g/kg，按每日0.25～0.5g/kg遞增，最大量為每日2.5g/kg。輸注氨基酸的主要目的是在保證熱量的前提下，有利于蛋白質(zhì)的合成，故使用時要求非蛋白質(zhì)與蛋白質(zhì)熱量之比約10：1，每克氨基酸氮輸入時要求熱量為628～837kJ。

　　5.脂肪：常用10% Intralipid，開始每日0.5g/kg，按每日0.25～0.5g/kg遞增，最大量每日3g/kg，輸注速度為，胎齡33周者每小時不超過3.0ml/kg。

　　6.電解質(zhì)：一般每日供給鈉3～4mmol/kg，鉀2～3mmol/kg，氯2～3mmol/kg，與上述營養(yǎng)物質(zhì)配成1/4～1/5張液體輸入。但應監(jiān)測血電解質(zhì)濃度，隨時

　　調(diào)整。鉀的濃度不應大于3‰。如有額外丟失(嘔吐、腹瀉及胃腸減壓)則需提高氯化鈉的供給，一般配成1/3張液體輸入。如存在酸中毒，可每次給5%碳酸氫鈉3～5ml/kg，必要時根據(jù)血氣檢測調(diào)整。

　　7.各種微量元素及維生素：常用安達美(含各種微量元素)每日1ml/kg，水樂維他(含各種水溶性維生素)每日1ml/kg，維他利匹特(含各種脂溶性維生素)每日5ml。

　　三、抗感染

　　常用氨芐青霉素及丁胺卡那霉素，也可根據(jù)培養(yǎng)藥敏選擇抗生素。

　　四、對癥治療

　　病情嚴重伴休克者應及時治療，擴容除用2：1含鈉液外，還可用血漿、白蛋白、10%低分子右旋糖酐。血管活性藥物可選用多巴胺、酚妥拉明等，并可給氫化可的松每次10～20mg/kg，每6小時1次。缺氧時應面罩吸氧。

　　五、外科治療指征

　　腸穿孔、腹膜炎癥狀體征明顯，腹壁明顯紅腫或經(jīng)內(nèi)科治療無效者應行手術治療。

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